外来・入院

安心・安全への取り組み

医療安全

当院で発生した医療事故

平成22年1月12日 56歳 男性 特発性間質肺炎の急性増悪により高度な呼吸不全にあった患者が、深夜病室で倒れており、心肺停止状態で発見した。診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の検討対象となり、第3者機能評価機関での解剖、事実の詳細な検討が行われた。院内で(の削除)外部委員長、外部委員を含めた事故調査委員会を開催し、事実の確認、再発予防策の検討を行った。(詳細:ホームページ 日本医療安全調査機構評価結果報告書概要 事例91」 )
平成23年2月 診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の評価結果報告書から、下記、a)b)c)d)e)f)の対応策を施行した。

  • a)病院および看護部にそれぞれモニタ―アラーム・コントロールチームを設置
  • b)休日および夜間専用の情報交換用紙を作成
  • c)医療者間における情報の共有と患者家族への十分な説明と同意の確認
  • d)看護師の夜間巡視体制を基準の変更
  • e)転倒転落予防対策の適正な運用を確認する用紙を作成
  • f)夜間の看護管理体制の運用を変更